De manière générale, une complémentaire santé, ou également mutuelle, prend en charge la totalité ou une partie des dépenses en santé non remboursées par la Sécurité sociale. Cela permet avant tout de baisser les charges aux adhérents. De plus, les assurés peuvent bénéficier de soin de qualité.
Qu’est-ce qu’il faut savoir sur une complémentaire santé ?
Le système de remboursement des coûts de santé en France est
devenu de plus en plus complexe au cours des dernières années, alors que les
gouvernements français successifs cherchent à réduire la contribution de l’État.
Clauses d’exclusion
Certaines polices d’assurance peuvent comporter des clauses
d’exclusion. Ceux-ci peuvent inclure des traitements résultant d’activités
sportives, une chirurgie esthétique, un traitement thermique, des blessures
résultant d’un abus d’alcool ou un traitement dans lequel l’assuré met
délibérément sa vie en danger.
Questionnaire médical
Les mutuelles ne vous obligez pas à remplir un questionnaire
médical, bien que ce ne soit pas le cas chez certains assureurs privés. Une
fois que vous avez conclu le contrat, aucun assureur ne peut ultérieurement
augmenter ou diminuer le niveau de votre prime en raison de votre état de
santé.
Limites d’âge
Certains assureurs appliquent une limite d’âge maximum pour
pouvoir bénéficier de leurs polices, bien que cela ne concerne normalement que
certains types de polices, par exemple une complémentaire
santé familiale. Inversement, presque tous les assureurs auront des polices
spécifiques pour les personnes âgées — mutuelle senior
— bien que ces polices coûteront inévitablement plus cher.
Paiement direct
Pour que les patients n’aient pas à payer leur traitement
médical, en collaboration avec les professionnels de la santé, la plupart des
assureurs participent à des systèmes de paiement automatisés appelés « tiers
payants ». Cela signifie que tous les coûts remboursables sont payés
directement par le système de sécurité sociale et votre assureur.
Tous les professionnels n’acceptent pas les tiers payants,
et celle-ci ne fonctionnera que dans la mesure de votre couverture d’assurance
complémentaire, de sorte que certains coûts peuvent rester à votre charge.
Dépassement d’honoraire
De nombreux consultants facturent maintenant des honoraires
supplémentaires — dépassements d’honoraires — allant au-delà du tarif standard
de la sécurité sociale. Votre complémentaire
santé peut ne couvrir aucun de ces frais supplémentaires, ou seulement une
partie d’entre eux. Les polices remboursées au taux de 100 % ne couvriront
que les tarifs réglementés. Ce n’est que si la police est remboursée à plus de
100 % que tout ou partie de ces frais supplémentaires seront couverts par
votre police.
Excédent
Certaines polices de complémentaire santé peuvent comporter un excédent d’assurance — franchise
—, ce qui implique que vous soyez peut-être obligé de payer une partie des
coûts initiaux. La plupart appliquent également un plafond de coûts — plafond —
par rapport aux coûts totaux ou à un traitement spécifique. Ce n’est pas
rarement le cas avec les frais supplémentaires de soins dentaires et de
consultants. Il existe également des paiements excédentaires statutaires, tels
que le paiement obligatoire de 1 € pour les consultations.