De manière générale, une complémentaire santé, ou également mutuelle, prend en charge la totalité ou une partie des dépenses en santé non remboursées par la Sécurité sociale. Cela permet avant tout de baisser les charges aux adhérents. De plus, les assurés peuvent bénéficier de soin de qualité.

Qu’est-ce qu’il faut savoir sur une complémentaire santé ?

Le système de remboursement des coûts de santé en France est devenu de plus en plus complexe au cours des dernières années, alors que les gouvernements français successifs cherchent à réduire la contribution de l’État.

Complémentaire santé

Clauses d’exclusion

Certaines polices d’assurance peuvent comporter des clauses d’exclusion. Ceux-ci peuvent inclure des traitements résultant d’activités sportives, une chirurgie esthétique, un traitement thermique, des blessures résultant d’un abus d’alcool ou un traitement dans lequel l’assuré met délibérément sa vie en danger.

Questionnaire médical

Les mutuelles ne vous obligez pas à remplir un questionnaire médical, bien que ce ne soit pas le cas chez certains assureurs privés. Une fois que vous avez conclu le contrat, aucun assureur ne peut ultérieurement augmenter ou diminuer le niveau de votre prime en raison de votre état de santé.

Limites d’âge

Certains assureurs appliquent une limite d’âge maximum pour pouvoir bénéficier de leurs polices, bien que cela ne concerne normalement que certains types de polices, par exemple une complémentaire santé familiale. Inversement, presque tous les assureurs auront des polices spécifiques pour les personnes âgées — mutuelle senior — bien que ces polices coûteront inévitablement plus cher.

Paiement direct

Pour que les patients n’aient pas à payer leur traitement médical, en collaboration avec les professionnels de la santé, la plupart des assureurs participent à des systèmes de paiement automatisés appelés « tiers payants ». Cela signifie que tous les coûts remboursables sont payés directement par le système de sécurité sociale et votre assureur.

Tous les professionnels n’acceptent pas les tiers payants, et celle-ci ne fonctionnera que dans la mesure de votre couverture d’assurance complémentaire, de sorte que certains coûts peuvent rester à votre charge.

Dépassement d’honoraire

De nombreux consultants facturent maintenant des honoraires supplémentaires — dépassements d’honoraires — allant au-delà du tarif standard de la sécurité sociale. Votre complémentaire santé peut ne couvrir aucun de ces frais supplémentaires, ou seulement une partie d’entre eux. Les polices remboursées au taux de 100 % ne couvriront que les tarifs réglementés. Ce n’est que si la police est remboursée à plus de 100 % que tout ou partie de ces frais supplémentaires seront couverts par votre police.

Excédent

Certaines polices de complémentaire santé peuvent comporter un excédent d’assurance — franchise —, ce qui implique que vous soyez peut-être obligé de payer une partie des coûts initiaux. La plupart appliquent également un plafond de coûts — plafond — par rapport aux coûts totaux ou à un traitement spécifique. Ce n’est pas rarement le cas avec les frais supplémentaires de soins dentaires et de consultants. Il existe également des paiements excédentaires statutaires, tels que le paiement obligatoire de 1 € pour les consultations.

Catégories : Actualité

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